Daniel Flichtentrei: medicina narrativa para destruir el sistema

Texto: Nicolás de la Barrera / Fotos: Mariano Campetella

 

 

Si hay un campo en el que todavía queda mucho por explorar, ese es el del cruce entre la ciencia y las humanidades. Un terreno espinoso por donde se mueve Daniel Flichtentrei.  Médico cardiólogo, editor científico de Intramed -la comunidad médica virtual más grande de habla hispana-, autor de La verdad y otras mentiras. Historias de Hospital,  Flichtentrei dirige la colección Puentes de la editorial Libros del Zorzal.

Antes de dar una clase para médicos y atender pacientes hasta la noche en un centro de zona norte, Flichtentrei recibió a Almagro Revista en las oficinas de Intramed, en Olivos, para hablar de medicina, de las enfermedades y creencias de esta época y de la llamada medicina narrativa: un movimiento y estrategia en donde conviven el conocimiento científico y el contacto profundo entre médico y paciente, al que Flichtentrei defiende.

 “Estamos intentando desde hace muchos años ya -no con mucho éxito- que al conocimiento médico ingrese el relato experiencial del que padece la enfermedad, porque nos parece que al conocimiento que está en este libro (señala un tomo grande y robusto de medicina), que yo mismo escribo, le falta la mitad de la enfermedad, digamos”.

-¿Y por qué tendría que estar esa otra mitad del relato sobre la enfermedad?
-Es la pregunta que se hacen todos los médicos. Yo preguntaría por qué tendría que no estar. Este es un problema epistemológico. El objeto de la medicina -que no es ciencia-, no son los órganos y los tejidos, son las personas. El objeto de la medicina es el padecimiento, no el daño. Estudiamos el daño para aliviar el padecimiento, y para mí este es un desvío muy grave de la medicina. Y por más tecnología que exista, nunca voy a saber qué te pasa si no apelo a la tecnología más compleja de toda la humanidad, que es el lenguaje. Yo puedo saber qué tenés, pero no saber qué te pasa. Esto es el fundamento de la medicina narrativa. De eso depende gran parte del éxito terapéutico. Estoy hablando de datos científicos, que están probados, no de conjeturas. La medicina no puede desentenderse de lo que le pasa a la gente y ocuparse solo de qué tiene porque sería una medicina hemipléjica, cruel en muchos sentidos.

-¿Se trata de una cuestión humanística, de un aporte a la clínica, o ambas?
-Esa es una de las divisiones que creo no habría que hacer. Todo aporte a la clínica es necesariamente humanístico, la medicina es una disciplina humanística, no es una ciencia básica. Como dice un amigo español, la medicina es de Letras. Lo que pasa que a diferencia de otras disciplinas humanísticas tiene un fundamento científico, que a mi juicio es la debilidad de las ciencias sociales argentinas, por ejemplo.

Hablar, escuchar e interpretar. En tiempos de turnos de 15 minutos y médicos saturados de trabajo, envueltos en una rutina que agota, un grupo de profesionales de la salud como Flichtentrei propone, en todo el mundo, un intercambio de narraciones en el consultorio. Flichtentrei acompaña lo que dice con las dos manos en el aire. Alza su mirada por encima de los anteojos y, con tonos, subraya las ideas.

-¿El sistema está preparado para la medicina narrativa?
-Los sistemas están preparados para auto reproducirse. Ahora, la función de los individuos críticos que vivimos en el sistema es destrozarlo. Un ejemplo es la biología, profundamente sistémica, y tiene funciones, dos nada más. Darwin: sobrevivir y reproducirte. Es más: sobrevivir hasta que te reproduzcas. Después, a la biología no le interesa que llegues a viejo, que llegues bien y que seas feliz. Eso le interesa a las personas y a la cultura. A los organismos no les interesa. Pero yo quiero llegar a viejo, quiero ser feliz, quiero tener cultura, y voy a aprovechar lo que me da el sistema para organizar algo mejor que lo que me propone en términos muy básicos. En la medicina es lo mismo. ¿Está preparada? No, ¿y? Hay que prepararla. ¿La biología está preparada para que te enamores y seas feliz con una mujer o con un hombre? No. Pero yo voy a montarme sobre eso y buscar otra cosa. En el mundo entero, desde la revolución francesa, tenés dos opciones: podés ser conservador y aliarte al sistema para auto reproducirlo, o podés transformarlo para objetivos que lo superen. Si no está preparada, se jode la medicina.

(Si bien no se menciona, la palabra crisis, en torno a la medicina, sobrevuela el diálogo.)

-Los médicos son la profesión en el mundo que más alta tasa tiene de suicidios, de depresión, de divorcio, de muerte temprana por enfermedad cardiovascular. Es casi como ser piloto de Fórmula 1 o peor, se mueren menos los pilotos porque se cuidan más. Una de las cosas que más daña es percibir, de manera consciente o no, que lo que hacés no tiene sentido. Que lo que hacés es una cosa técnica cuyo control está fuera de tu intervención, que tenés más que nada una habilidad técnica como Carlitos Chaplin en la fábrica. También hay mucha evidencia de eso que se llama burn out. Hicimos un trabajo muy grande, probablemente el más grande del mundo, con 11 mil médicos testeados, y los resultados son tremendos. Y básicamente obedecen a estas cosas, a la pérdida del significado de lo que hacés, en una época donde lo que se exalta es el individualismo, la competencia, la imbécil meritocracia y una serie de valores a mi juicio detestables. Hay mucha bibliografía que muestra que hoy somos una especie de esclavos voluntarios, esto que dice Byung-Chul Han, donde no necesitamos un capataz que esté atrás con un látigo y te haga laburar, porque el capataz te lo comiste, te explotás a vos mismo, porque nos han convencido de que somos lo que producimos, lo cual es una tragedia que explica en parte la epidemia mundial, como nunca en la historia, de depresión.

“Por más tecnología que exista, nunca voy a saber qué te pasa si no apelo a la tecnología más compleja de toda la humanidad, que es el lenguaje. Yo puedo saber qué tenés, pero no saber qué te pasa”

-Tal vez no haya habido época en la que desde la medicina se haga tanto énfasis en la buena alimentación y en los hábitos saludables que previenen la obesidad y la depresión, dos de las enfermedades con más prevalencia a nivel mundial. Sin embargo, es el momento, justamente, en el que más depresión y obesidad hay. ¿En dónde está el cortocircuito? ¿O todo lo anterior no alcanza y la autoridad de la medicina cayó?
-Creo que hay todo eso y algo más. Muy incómodo. Por ejemplo, con la alimentación. Hace solamente 50 años que la humanidad tiene consejo alimentario experto. Nunca antes lo tuvo. El consejo era lo que aprendías de tu mamá, y tu mamá de tu abuela. Se transmitía de generación en generación lo que es bueno y lo que es malo para comer. Desde que hay consejo explotó la epidemia de obesidad en el mundo. Tengo dos formas de entender esto. Una es que doy un buen consejo pero no lo cumplís. Eso se llama culpar a la víctima. Y otra, que es muy incómoda, que es la que propongo: el consejo es horrible, no sirve y la gente está gorda no porque no te hace caso sino porque sí te hace caso. Nosotros decimos “es falta de adherencia”, “la gente no sigue los consejos”. Ahora apliquemos la ciencia, no la conjetura. Los números muestran eso, la gente está gorda porque sigue los consejos. Por ejemplo, porque el consumo de grasas bajó notablemente en los últimos 50 años, y si bajás el consumo de un nutriente tenés que subir el de otro, y subió brutalmente el consumo de granos refinados, harinas, y esta es la causa de la obesidad, de la diabetes, de la hiperinsulinemia, de la enfermedad metabólica. Es una aberración científica extraordinaria. Cuando tu vieja y tu abuela te decían qué comer y procesaban los alimentos en tu casa -y no los procesaba Unilever o Kraft- no había obesidad. Pero en 1971 Estados Unidos tiene un exceso de producción de granos, y un senador que se llamaba (George) Mcgovern propone subsidiar la producción. El presidente (Dwight) Eisenhower, unos años antes, había tenido un infarto muy grave, y un tipo que se llama Ancel Keys hizo un estudio famoso y se terminó demonizando a las grasas saturadas como las responsables de la enfermedad cardiovascular. Se hicieron recomendaciones, se demonizaron las grasas y bajó el consumo. Por eso digo que la gente hizo caso y explotó el consumo de granos, que casualmente estaba subsidiando Estados Unidos. Y cuando Estados Unidos dicta una política sanitaria, es para todo el mundo. Ahora, como personas que damos esos consejos, como los di yo muchos años, estamos convencidos de que estamos dando un consejo que es el mejor, no es que te estamos diciendo “te vamos a joder”. Creemos eso. Hasta que empezás a estudiar la ciencia desde una perspectiva un poco más crítica. Tenés que tener recursos técnicos, que cuando los adquirís es tarde, porque ya sos viejo.

-En estos tiempos surgen ideas conspirativas en torno a las ciencias y a la medicina. ¿Le preocupa este fenómeno que arrastra posiciones antivacunas o inclinaciones hacia la homeopatía porque en una parte de la población hay desconfianza?
-Las teorías conspirativas funcionan más por su enorme capacidad de dar coherencia a los prejuicios que por su valor de verdad. Es una locura infinita la posición antivacunas. Pero es igual de ridículo decir que el preservativo no sirve, y el vocero de esa posición de la Edad Media espantosa está financiado por el gobierno que votó la Argentina. Creo que hay pseudociencia, creo que la homeopatía es pseudociencia, y creo que la gente tiene derecho a creer lo que quiera, incluso en la homeopatía. A lo que no hay derecho es a engañarla.

-¿Se pueden identificar los orígenes de cómo las personas saltan de la medicina tradicional a este tipo de prácticas?
-Una de las razones que te diría es neurocientífica. Una cosa es saber y otra es creer que se sabe. Lo ideal es que coincidan, pero lamentablemente no siempre coinciden. Por ejemplo, podés saber y no saber que sabés. Se llama metacognición. Por ejemplo, hay gente que tiene todo su circuito óptico perfecto, es decir que ve, pero está ciega porque no puede darse cuenta que está viendo, es una enfermedad. Un ejemplo más fácil: la película de Jack Nicholson en la que tenía TOC, que cierra la puerta con llave, camina dos pasos, vuelve, cierra con llave, vuelve, cierra con llave. ¿Qué le pasa, no se da cuenta que cerró la puerta? Sí, él sabe que la cerró, pero no lo siente. Le faltó la sensación visceral. Circuitos cerebrales muy separados. Paso del otro lado, otro ejemplo. Deja vú, por ejemplo. Vas a Croacia, nunca fuiste, pero te parás en una esquina de Zagreb y decís “ya estuve aquí”. Sentís que sabés, pero no sabés, porque en tu vida fuiste a Zagreb. Jack Nicholson sabe, pero no siente que sabe. Vos en Croacia sentís que sabés pero no sabés. Son dos circuitos diferentes. Y esto es el porqué hay gente que cree en la plausibilidad de lo que se le dice, sin pedir la argumentación lógica argumentativa respaldada con evidencias. En la medicina, por suerte creo, si te digo “te pasa esto porque tenés un herpes zóster en el ojo” tengo que ir y buscar el herpes zóster. No alcanza con lo que diga. Ahora imaginate que te digo “lo que te pasa es que no superaste la atracción sexual por tu mamá y tenés un edipo no resuelto”. ¡Andá a probarlo! Es una afirmación no falsable. Una vez que tenés una conjetura tenés que pasar a la etapa lógico argumentativa y demostrarla. En los antivacunas lo mismo. (Andrew) Wakefield dijo en el Lancet (una de las revistas científicas más importantes del mundo) que las familias que vacunan los pibes tienen autismo. Bueno, las pruebas no están, el estudio era falso y a él se le retiró la matrícula de médico. Sin embargo, está lleno de personas en el mundo que les pasa lo de la esquina de Zagreb: sienten que es verdad y no vacunan a sus pibes, lo cual es criminal. Yo no avalo eso, más bien lo combato. Muchos años me dediqué a esto, a decir que el reiki es falso, que la acupuntura es falsa, bueh, miles de cosas son falsas. No digo que no sirvan, ojo. Es otro tema, creo que sí sirven, pero el motivo por el que dicen que sirven es falso.

-Sirven como placebo.
-Y el placebo es una gran cosa, yo lo defiendo mucho.

“Las teorías conspirativas funcionan más por su enorme capacidad de dar coherencia a los prejuicios que por su valor de verdad. Es una locura infinita la posición antivacunas. Pero es igual de ridículo decir que el preservativo no sirve, y el vocero de esa posición de la Edad Media espantosa está financiado por el gobierno que votó la Argentina”

Flichtentrei hace una pausa, señala una frase en su monitor: “Los humanos somos simios con pretensiones cartesianas. Debemos tratar de que nuestro mensaje provoque polémica más que perseguir que el ciudadano entienda, debemos lograr que se indigne, que sienta pena, alegría, vergüenza o cualquier otra emoción, no que entienda”. La frase es de un libro del consultor político Jaime Durán Barba. “¡Estos tipos también manejan el sentido común en la ciencia!”. Ahora busca en los archivos de su computadora. “Mirá esta anécdota que cuenta Henning Mankell en una novela: ‘En 1348 hubo peste bubónica en París: cientos de miles de muertos. Nadie sabía cuál era la causa ni cómo se transmitía. Se buscó una explicación y alguien para culpar. Cundió el rumor de que eran los gatos, entonces mataron a todos los gatos, dos millones de gatos. Pero resulta que eran las ratas, que eran combatidas por los gatos, por lo tanto explotaron y hubo una catástrofe’. Así funciona la pseudociencia.”

-En este contexto también aparece “Dr. Google”.
-Yo no tengo ningún temor de que Google se convierta en médico, porque no puede. Creo que los médicos tenemos que orientar a los pacientes a fuentes responsables y en todo caso discutir la información no fundada en evidencias que traen al consultorio. De lo que sí tengo temor, pánico, porque está ocurriendo, es que los médicos se conviertan en Google. Es decir, alguien a quien vas a consultar por un padecimiento y te devuelve un dato. “126 miligramos por decilitro de glucemia”. “Tres cruces de proteínas en la orina”. Fijate que hasta hay discursos presidenciales donde se nota eso de “en algún momento vamos a llegar a un hospital, le vas a decir a una computadora cuáles son tus síntomas y te va a dar un diagnóstico”. ¿Ah sí? Los motivos que justifican la relación médico paciente no son obtener una interpretación de datos duros, es entender una interpretación del padecimiento de una persona. Eso que soñás como un futuro promisorio es una distopía tipo Blade Runner. Estos tipos tienen un sueño de big data y eso debería aterrorizarnos, no ser un sueño húmedo. Bueno, hoy, con toda humildad, el futuro llegó hace rato, todo un palo, ya lo ves. Y es distópico, donde una cosa es que lleguemos a este futuro que creo que ya es presente, y entiendas que es una mierda y lo padezcas, y otra es que lo desees. Eso es lo más grave, no lo que ocurre, que ya es trágico. Sino que hay gente que lo desea.

-En esta época, ¿qué es ser un buen médico?
-Es entender que el objetivo de la medicina es el padecimiento de las personas, que somos expertos en órganos porque ese es el camino por el cual aliviamos el dolor, pero el objetivo es el dolor, no somos mecánicos de órganos. Buscamos en los órganos, somos expertos en bioquímica, en fisiología, pero no podemos perder de vista que somos expertos en esos mecanismos para resolver un padecimiento. Es lo mismo que el tipo de que dice que somos datos. No, no somos datos, esos datos configuran un sistema infinito de posibilidades que es la especie humana. Es una insensatez convertirnos es una bolsa de datos, porque si a vos te doy las 24 letras del alfabeto, con todo respeto, no vas a escribir el Quijote. Te doy todo lo que quieras, te doy todas las notas musicales, y no te va a salir La Patética de Beethoven. Es decir, la humanidad es el Quijote, no el alfabeto. No podés convertir a la literatura en el alfabeto. Lo que estamos haciendo ahora es esto, es reducir a las personas a alfabetos, y las personas, para mí, son Quijotes.

6 comments

  1. Claudia Guitelman

    GRANDIOSO COMO SIEMPRE!
    Medicina no es ciencia y siempre lo dije.

    Creo que es un arte y muy difícil.
    Abrazos querido Daniel!

  2. Excelente artículo. En Uruguay, lentamente, estamos tratando de formar a los profesionales en este camino… pero cuesta! Los mejores resultados los obtenemos con los estudiantes de pregrado que se están formando. Ingresan a facultad con una idea y con la Medicia Narrativa descubren otra forma de interpretar la profesión.

  3. Lo que entiendo de la disertacion del Medico , es que en el estudio de los pacientes, jamas podran reemplazarse las dos herramientas fundamentales que son : la ANAMNESIS Y EL EXAMEN CLINICO- Esto son las bases de la PROPEDEUTICA MEDICA- sin un buen interrogatorio, con preguntas abiertas que le permitan al paciente expresar no solos sus sintomas, sino tambien el contexto emocional que rodea la enfermedad, es saber escuchar al paciente, porque muchas veces podemos encontrar la clave del diagnostico en una expresion que manifieste; es el caso por ejemplo de muchas cervicalgias y cefaleas tensionales, que se originan en el strees psicologico, y preocupaciones que tiene el enfermo- Por eso en mi universidad, mis profesores, muchos de los cuales ya han muerto, me enseñaron que despues de hacer una buena , HISTORIA CLINICA, ya debo tener mas del 90 % del Diagnostico– El problema es que los sistemas de salud estan llevando cada vez mas a los medicos nobeles a confiarse mas en la tecnologia que en el ejercicio clinico de la medicina-cada vez estoy notando que la esencia misma de la medicina se esta dejando en un segundo plano- Por ejemplo en mi pais Colombia, se maneja un sistema de medicina prepagada, corrupta, que se ha disfrazado con un falso sofisma de distraccion que dice, sistema general de salud integral para todos, ´que en realidad cubre a mas del 90 % de la poblacion, pero con una calidad baja, pues es una medicina que poco resuelve, y que cada vez lleva al paciente a la cronicidad , inclusive a la muerte- De mi parte tomo una expresion muy importante que jamas pasara de moda: No existen enfermedades sino enfermos-

  4. Pingback: Laboratorio del Lenguaje » Archivo del Blog » Medicina narrativa para destruir el sistema

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *